보험기간 중 상해로 인한 후유장해는 보험종료 후 진단도 인정

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 지자체가 2014년 7월 자전거를 타는 시민을 위해 새마을금고중앙회(이하 ‘새마을금고’)에 1년간 가입한 ‘단체자전거공제’와 관련해 공제기간 중 발생한 상해로 치료를 받다가 공제기간 종료 후 후유장해 진단을 받았더라도 공제기간 중 발생한 상해로 인한 것이므로 진단시점과 상관없이 후유장해 공제금을 지급해야 한다고 결정했다.

* 2015년 7월 공제기간 종료 후 다른 보험회사에 가입하여 매년 갱신

< 사건개요 > 
A씨(남·39세)는 2015. 4. 18. 도로에서 자전거를 타던 중 유턴하던 차량을 피하려다 넘어지면서 우측 손목 부위가 골절되는 부상을 당해 금속판고정술 등 수술(1차) 치료를 받고, 지자체가 시민을 위해 가입한 새마을금고의 ‘단체자전거공제’에 공제금을 청구하여 ‘자전거상해위로금’과 ‘자전거상해진단위로금’을 지급받음.

이후 부상당한 손목 부위 골절이 완쾌되지 않아 2016. 9. 인공골두 치환술(2차)을 시행하고 같은 해 11월 후유장해 진단을 받아 후유장해공제금을 청구함.

새마을금고는 보험사고와 후유장해 진단 모두 보험기간 중 발생한 경우에 한해 공제금을 지급할 수 있고, 다른 규정을 준용해도 상해 후 1년 이내에 후유장해 진단을 받았다면 지급이 가능하나, A씨는 상해 후 1년 6개월이 경과하여 진단을 받았으므로 공제금을 지급할 수 없다고 거부함.


소비자분쟁조정위원회는
1) 지자체가 가입한 단체자전거공제는 1년 만기 상품으로 상해 후 6개월이 경과한 날 후유장해를 판정하도록 약관에 규정되어 있어 새마을금고 주장대로라면 가입 후 최초 6개월 안에 다친 사람만 후유장해 공제금을 지급받을 수 있는데, 그럴 경우 지자체는 1년 동안의 보험료를 내고도 6개월만 후유장해에 대한 보장을 받게 되는 모순이 발생하는 점,

2) 공제기간이 종료되도 상해발생일로부터 1년 이내 후유장해는 인정한다는 약관조항은 장해가 더 악화된 경우에 적용한다는 의미의 조항이며, 설사 이 조항을 적용한다 하더라도 약관상 ‘장해판정기준’에는 금속내 고정물을 제거한 뒤 후유장해를 판정하도록 되어 있어 A씨처럼 2차 수술에서 금속내 고정물을 제거한 후 장해진단을 받은 것은 약관의 규정대로 장해판정을 받은 것으로 볼 수 있는 점,

3) 유사사건 판례에서 보험기간 중 발생한 사고로 인한 후유장해는 보험기간 이후에 진단이 확정되어도 보험금을 지급해야 한다고 판시한 점,

4)보험금청구권 소멸시효 3년이 경과하지 않은 점 등을 고려하여 후유장해공제금을 지급하라고 결정했다.

* 대법원 2014. 7. 24. 선고 2013다43956 판결

이 사건 사고와 상당인과 관계에 있는 장해로서 180일 이내에 발생한 장해이기만 하면 이에 대하여 후유장해보험금을 지급할 의무가 발생하고 그 진단확정은 위 180일은 물론 보험기간이 지난 후에 이루어져도 무방하다 할 것이고...(이하 생략)

이번 소비자분쟁조정위원회의 결정은 보장기간이 비교적 짧은 단체보험의 경우 보험기간이 종료된 이후 후유장해 진단을 받는 경우가 많은데 , 보험기간 중 발생한 상해로 인한 후유장해라면 보험기간이 종료된 후 진단을 받았더라도 보험금을 지급해야 한다 는 내용으로서 소비자 권익을 한층 강화한 조정사례로 평가될 수 있다.


출처 : 한국소비자원