고액·중증질환 치료 보험금 차별 지급하는 실손의료보험
실손의료보험 가입자가 정상적인 보험금 청구 시 보험사는 청구 보험금을 모두 지급해야 하지만 국민건강보험공단에서 정한 본인부담상한액을 초과하는 금액에 대해서는 감액하는 등 치료비를 제대로 지급하지 않는 것으로 나타났다. ‘본인부담상한제’는 2004년 7월 고액(만성)·중증질환에 대한 가계 진료비 부담을 완화하고 의료접근성을 제고하는 등 가계 파탄을 방지하고자 도입 2009년 9월 실손의료보험 표준약관에 ‘보상하지 않는 사항’으로 본인부담상한제를 포함, 소득분위가 낮은 서민의 경우 보험금이 더 적게 지급되는 등 불합리하게 적용 2014년부터 2017년 7월까지 1372소비자상담센터*에 접수된 ‘본인부담상한제’ 관련 소비자상담은 총 62건으로, 지난해에는 2014년 대비 237.5% 증가한 것으로 나타났다. 연도별 접수 건수 : (’14년) 8건 → (’15년) 18건 → (’16년) 27건 → ('17년 7월 기준) 9건 * 공정거래위원회가 운영하는 전국 단위 소비자상담 통합 콜센터(국번없이 1372)로 소비자단체·한국소비자원·광역지자체가 참여하여 상담을 수행 유형별로는 보험사가 본인부담상한액을 임의로 산정*하여 청구 보험금을 삭감하거나 지급하지 않는 등 지급을 제한한 경우가 53.2%(33건)로 가장 많았고, 기지급한 보험금의 반환(환수)을 요구한 경우 38.7%(24건), 동의서(반환 각서)를 작성 받고 보험금을 지급한 경우 8.1%(5건) 등의 순으로 나타났다. * 국민건강보험공단은 「국민건강보험법」 및 본인부담상한제 도입취지, 「개인정보보호법」 등을 고려하여 민간보험사가 요청하는 본인부담상한액 관련 자료는 공유하지 않음. 또한, 전체 상담 62건 중 25.8%(16건)는 실손의료보험 표준약관 제정(2009년 9월) 이전에 체결된 계약임에도 불구하고 이를 소급적용하여 보험금을 지급하지 않은 것으로 나타났다. 생·손보협회 ‘실손의료보험 보험료 비교공시’ 대상 보험사(총 24개) 중 자료를 제출한 20개사의 본인부담상한제