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소비자가 암으로 진단받았음에도 불구하고 보험사가 자체적인 의료자문을 시행하거나 설명하지 않은 약관상 면책사항을 근거로 암보험금을 지급하지 않는 사례가 많은 것으로 나타났다. 보험사가 암에 해당되지 않는다고 주장하는 경우에도 법원 판례 등으로 비추어 볼 때 암보험금 지급이 가능할 수 있어 소비자의 주의가 필요하다. ▣ 암보험, 대장암과 갑상선암 관련 피해구제 신청이 가장 많아 한국소비자원 이 최근 3년간(2018 ~ 2020년) 접수된 암보험 관련 피해구제 신청 451건을 유형별로 분석한 결과, 보험금 지급을 거절하거나 과소 지급하는 등의 ‘암보험금 지급’ 관련 피해구제 신청이 88.2%(398건)로 대부분을 차지했다. * 피해구제 신청 : (2018년) 164건 → (2019년) 132건 → (2020년) 155건 ‘암보험금 지급’ 피해구제 신청 398건 중에서는 ‘진단비’ 관련 피해구제 신청이 전체의 64.3%(256건)로 가장 많았고, 이어서 ‘입원비’ 21.1%(84건), ‘수술비’ 8.3%(33건) 등의 순이었다. 피해구제 신청 금액은 1천만 원 이상인 경우가 73.6%였고, 당사자 간 합의가 이루어진 경우는 27.4%에 불과했다. * 451건 중 피해구제 신청 금액이 확인되는 409건을 분석 * 451건 중 취하·중지로 종료된 건을 제외한 416건을 분석 한편, 암 종류별로는 ‘대장암’, ‘갑상선암’ 관련 피해구제 신청이 각각 전체의 27.3%(123건), 19.5%(88건)를 차지했고, 이어 ‘유방암’ 13.3%(60건), ‘방광암’ 5.1%(23건) 등이 뒤를 이었다. * 국가암등록통계(2018)에 따르면, 가장 많이 발생한 암은 위암(12.0%)이었으며, 이어 갑상선암(11.8%), 폐암(11.7%), 대장암(11.4%) 순이었음. ‘대장암’ 피해구제 신청 123건 중 ‘신경내분비종양’ 관련이 71.5%(88건)로 가장 많았고, ‘갑상선암’ 피해구제 신청 88건 중에서는 ‘갑상선 전이암’ 관련이 86.4%(76건)로 대부분을 차지했다. * 신경내

▲ 한국소비자원 홈페이지[ www.kca.go.kr ] 한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 K생명보험회사가 `직장 신경내분비종양' 진단을 암 확진으로 인정하지 않고 암보험금을 지급하지 않은 사건에 대해, 「약관의 규제에 관한 법률」(이하 약관법)에 따라 보험약관이 규정하는 암으로 해석할 수 있어 보험회사가 소비자에게 보험금을 지급해야 한다고 결정했다. * 직장 신경내분비종양 : 직장(直腸)의 신경내분비세포에 발생하는 종양이며 과거 ‘직장 유암종’으로도 불렸고, 악성종양(암)인지 경계성종양인지 논란이 되어 왔음. ▣ 사건 개요 A씨(여, 40대)는 2013년과 2017년에 각 1개씩 K생명보험사의 종신보험상품에 가입한 후 2018년 4월 ○○병원 조직검사에서 ‘직장 신경내분비종양’을 진단받고, □□병원에서 ‘직장의 악성 신생물’(질병 분류번호: C20)을 진단받아 암보험금을 청구하였으나, 보험회사는 암 확진에 해당하지 않는다며 제3의 의료기관에서 재감정을 받을 것을 요구하며 보험금 지급을 거절함. 이 사건에서 K 생명보험회사는 A 씨의 직장 신경내분비종양 진단을 암 확진으로 인정할 수 없고 , 제 3 의 의료기관을 선정하여 A 씨의 종양을 암으로 확정할 수 있는지 의료감정을 실시한 후 보험금을 지급하겠다고 주장했다. 그러나 소비자분쟁조정위원회는 ▲A씨의 종양을 제6, 7차 개정 한국표준질병·사인분류 상 악성 신생물로 분류되는 암으로 충분히 해석이 가능한 점, ▲「약관법」 제5조 제2항에 따라 보험약관의 암에 대한 해석과 범위가 명백하지 않은 경우 소비자에게 유리하게 해석되어야 하는 점, ▲2019년 세계보건기구(WHO)의 소화기계 종양 분류에 따라 직장 신경내분비종양이 악성종양인 암으로 인정된 점, ▲종합병원에서도 A씨의 직장 신경내분비종양을 경계성종양이 아니라 악성종양인 암으로 판단한 점 등을 종합하여 암보험금 8,170만 원을 지급하라고 결정했다. * 직장 신경내분비종양 중 ‘L세포 타입’ 종양조차도 악성종양인 암으로 인